ZWANGERSCHAP EN GRAVES

Kinderwens en Zwangerschap
De ziekte van Graves komt ca. 6 tot 8 keer vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en openbaart zich tussen het 20e en 50e levensjaar, dus in de leeftijdsperiode dat er ook een kinderwens kan bestaan. Het komt overigens zelden voor dat de ziekte van Graves ontstaat tijdens de zwangerschap. Graves openbaart zich meestal vaak nà een zwangerschap.

Een reeds bestaande, onbehandelde hyperthyreoïdie tijdens de zwangerschap kan leiden tot een miskraam of vroeggeboorte. Het is daarom beter een zwangerschap uit te stellen als een vrouw net de diagnose ‘Graves’ heeft gekregen. De ziekte kan immers goed met medicijnen behandeld worden, maar dit duurt enkele maanden waarna de klachten verminderen en de schildklierwerking is gereguleerd (met uitzondering van hevige gevallen).

Een goed behandelde hyperthyreoïdie geeft geen bijzondere risico’s voor de zwangerschap, een goede regelmatige controle door internist en gynaecoloog is echter absoluut noodzakelijk. Uit onderzoek is gebleken dat er dan geen grotere kans bestaat op een miskraam, een vroeggeboorte of aangeboren afwijkingen bij de baby dan bij andere zwangerschappen. Ook bij geheel gezonde vrouwen komen miskramen voor (ca. 12%) evenals vroeggeboortes (ca.10%). Voorzichtigheid is echter geboden als de ziekte van Graves net gediagnostiseerd is en er een kinderwens bestaat. Het is heel belangrijk dat een zwangere vrouw met hyperthyreoïdie zo snel mogelijk met medicijnen wordt behandeld.

Ontwikkeling van de baby
Een kind in de baarmoeder is van minuut tot minuut afhankelijk van de moeder. Zij is de leverancier van alle noodzakelijke grondstoffen en verwijdert de afvalstoffen van de foetus (het ongeboren kind). De uitwisseling van stoffen verloopt via de placenta (moederkoek) die ook tal van hormonale functies heeft. Ondanks de afhankelijkheid van de moeder bepaalt toch het kind zelf in sterke mate zijn groei en ontwikkeling. In de eerste tijd na de bevruchting speelt de moeder de hoofdrol bij de hormonale regulatie van de diverse processen. Geleidelijk aan ontwikkelt het kind zijn eigen hormoonsystemen en aan het einde van de zwangerschap kan het in hormonale zin als 'zelfstandig' worden beschouwd. De schildklierfunctie maakt hierop geen uitzondering. Dit wil echter niet zeggen dat de zwangere moeder en het kind in de baarmoeder met betrekking tot hun schildklierfunctie volstrekt gescheiden levens leiden, zoals vaak gesteld wordt.

Op allerlei niveaus is beïnvloeding en dus ook verstoring mogelijk. Er wordt uitgegaan van de stelling - algemeen toepasbaar in de verloskunde en kindergeneeskunde - dat elke ziekte van, maar vooral het medisch ingrijpen bij de zwangere vrouw, ongunstig is voor het kind zolang het tegendeel niet aangetoond is. En zelfs met wetenschappelijke bewijsvoering dient men voorzichtig om te gaan. Zo is tot voor kort altijd gesteld dat het schildklierhormoon van de moeder niet of nauwelijks de placenta passeert. Maar studies en recente onderzoekingen tonen aan dat dit wel het geval is. De behandeling van ziekten bij de moeder - ook van schildklierziekten - zal vaak een compromis zijn tussen wat optimaal is voor de zwangere vrouw en optimaal voor de foetus.

Behandeling bij zwangerschap
De behandeling van een zwangere vrouw met hyperthyreoïdie is specialistisch. Omdat schildklierremmers wel de placenta passeren, maar schildklierhormoon in veel mindere mate, zal de behandeling moeten bestaan uit alleen een zo laag mogelijke dosis schildklierremmer (dus zónder T4 of T3). Hoewel de andere remmers waarschijnlijk ook veilig zijn, gebruikt men het liefst PTU omdat dit middel makkelijker laag te doseren is. Overigens hoeft men niet direct in paniek te raken als men zwanger raakt onder de combinatiebehandeling, omdat in het eerste halfjaar de remmer geen effect op de foetus kan hebben omdat die dan nog geen werkende schildklier heeft.

Het kind in de baarmoeder is sterk afhankelijk van het 'milieu' dat moeder voor hem of haar creëert. Anderzijds is het kind ten aanzien van de hormonale regulatie in toenemende mate 'selfsupporting'. In de tweede helft van de zwangerschap beschikt de foetus over een eigen schildklier, die echter aanvankelijk nog maar nauwelijks zelf kan functioneren. De aanmaak van schildklierhormoon begint pas echt na circa 28 weken zwangerschap. Een te hoog of te laag schildklierhormoon gehalte bij de moeder heeft een grote invloed op de hormoonspiegel bij de foetus. Bij de ziekte van Graves kunnen de stimulerende antistoffen (TSI) van de moeder de placenta passeren en zo bij de foetus ook een hyper veroorzaken, of zelfs een struma (waardoor de baring moeilijker verloopt).

Dit gevaar ontstaat alleen bij erg hoge concentraties van TSI, wat in de zwangerschap erg zeldzaam is, omdat de autoimmuniteit door de zwangerschap onderdrukt wordt. De effecten bij de foetus treden dan op vanaf ongeveer 28-32 weken zwangerschap. Om deze zeldzame complicatie op te sporen zal de vrouwenarts in die periode extra echo's laten maken. Het is daarom aan te raden in het begin van de zwangerschap eenmalig het TSI gehalte te laten controleren; indien de TSI laag is (<5) is er geen enkel risico op deze complicatie en kan de bevalling gewoon thuis gebeuren. Dit geldt ook voor vrouwen die in het verleden een Graves hebben doorgemaakt en na een afdoende behandeling geen medicijnen meer gebruiken.

Behandeling met medicijnen tijdens de zwangerschap
Het gebruik van medicijnen tijdens een zwangerschap stuit veel vrouwen tegen de borst: en terecht. Er zijn immers nogal wat medicijnen die aangeboren afwijkingen kunnen veroorzaken. Uit veel onderzoeken is echter inmiddels gebleken dat gebruik van thiamazol (Strumazol), propyl-thio-uracil (PTU), en schildklierhormoon zelf, thyroxine, (Thyrax, Euthyrox, Eltroxin) veilig is als aan een aantal voorwaarden wordt voldaan. De belangrijkste daarvan is dat er een strikte bloedcontrole plaatsvindt (elke 4-8 weken bijvoorbeeld). Onderzoek wijst uit dat er dan geen verhoogde kans is op aangeboren afwijkingen bij de baby en ook niet op een miskraam of een vroeggeboorte. Wel moet de dosering van Strumazol of PTU aangepast worden tijdens de zwangerschap. Er bestaat een voorkeur voor PTU, omdat dit middel de placenta (=moederkoek) minder makkelijk passeert dan Strumazol. Tijdens de zwangerschap wordt alléén PTU gegeven, en dus niet in combinatie met thyroxine. De reden hiervoor is dat PTU wel maar thyroxine in veel mindere mate de placenta passeert. Zodoende kan dan een lagere dosis PTU gebruikt worden. Gedurende de eerste maanden van de zwangerschap is meestal een wat hogere dosis nodig dan later in de zwangerschap. Dit komt door het eerder vermelde effect, dat een zwangerschap auto-immuunziekten onderdrukt en de ziekte van Graves wordt tijdens de zwangerschap dan ook steeds milder. Vaak is zelfs nauwelijks nog PTU nodig in de laatste maanden (bv één of een half tabletje PTU per dag). Bij een dergelijk lage dosis is geen onderdrukking van de schildklierfunctie van de baby te verwachten.
Kortom het is dus goed mogelijk en veilig om PTU als schildklier medicijn te gebruiken tijdens de zwangerschap, mits onder regelmatige medische controle. PTU kan trouwens ook veilig gebruikt worden door vrouwen die borstvoeding geven. Hoewel PTU in de moedermelk komt, is de hoeveelheid zo laag dat het de schildklierfunctie van de baby niet kan remmen. Strumazol komt wel in relevante concentraties terecht in de moedermelk.

Zwangerschap na radioactief jodium
Ondanks het feit dat radioactief jodium over het algemeen twee weken na behandeling het lichaam heeft verlaten mag er uit veiligheidsoverwegingen gedurende en na de periode van behandeling met RAJ tot 6 maanden erna, GEEN zwangerschap optreden aangezien de radioactiviteit de vrucht kan beschadigen.

Van hyper naar hypo
Na een succesvolle behandeling van de ziekte kan de schildklier normaal functioneren, maar kunnen de TSI afweerstoffen nog steeds aanwezig zijn. Dit kan ook het geval zijn bij vrouwen die behandeld werden met een schildklieroperatie of radioactief jodium. Bij hen kunnen die TSI aanwezig blijven, terwijl de patiënte zonder verdere medicijnen een normale schildklierfunctie heeft.

Dit kan ook voorkomen wanneer iemand na een schildklier-operatie of na een behandeling met radioactief jodium een te langzame schildklierfunctie heeft gekregen of totaal geen schildklierfunctie meer heeft, die daarvoor schildklierhormoon inneemt. Bij het merendeel van die patiënten zullen TSI afweerstoffen laag of afwezig zijn, maar bij een klein deel van de patiënten blijven ze toch bestaan. Daarom is het raadzaam ook wanneer men uitbehandeld is voor de ziekte, vóór een mogelijke conceptie de TSI te laten controleren.
Er is verder geen enkele reden om als ex-Graves patiënte af te zien van een zwangerschap!! De TSI vormen namelijk pas een risico voor het kind drie tot twee maanden voor de bevalling! Een dergelijk risico is door controle vooraf goed te voorspellen en kan ook via echoscopie beoordeeld worden, zonder gevaar voor de baby.

Wanneer men na behandeling voor Graves hypothyreood is geworden, is het van groot belang om zich zo snel mogelijk te laten controleren bij een internist, wanneer men vermoedt dat men zwanger is. De groeiende baby is namelijk in de eerste maanden van de zwangerschap van de moeder afhankelijk voor de toelevering van schildklierhormoon.
Omdat de moeder dit hormoon onvoldoende zelf extra kan maken, zal ze meer schildklierhormoon moeten gaan gebruiken. Al vanaf het begin van de zwangerschap is dat noodzakelijk aangezien het groeiende kind meer energie vraagt. Meestal heeft een zwangere vrouw dan 25% - 50% méér schildklierhormoon nodig. Regel hierbij is dat men beter iets te veel kan innemen dan te weinig, om een mogelijke hypo te voorkomen (het duurt 6 weken voordat een nieuwe hormoonspiegel zich in het bloed heft gestabiliseerd). Wanneer door de ophoging hyperverschijnselen bij de moeder optreden is het vanzelf een teken om de dosering iets te verminderen, bij ernstige hyperverschijnselen kan men de schildklierhormoon inname een paar dagen overslaan (uiteraard in overleg met de arts). De hormoonspiegel kan gecontroleerd worden met simpele bloedcontroles (van de moeder) elke vier weken. Kortom, ook bij vrouwen die schildklierhormoon gebruiken is een zwangerschap zonder risico’s, mits zij zich vroeg in die zwangerschap melden bij een internist.

Zwangerschap en het gebruik van T4 en T3
Er zijn vrouwen die tijdens de zwangerschap naast T4 ook T3 gebruiken, (zowel synthetisch als natuurlijk schildklierhormoon) simpelweg omdat zij zich daar beter bij voelen. Het gebruik van T3 tijdens de zwangerschap beïnvloed de foetus niet. Wèl is het ook hier belangrijk, de bloedwaarden in de gaten te houden. Het is overigens makkelijker om zowel hypo als hyper sneller bij te stellen met T3 dan met T4 (niet alleen tijdens de zwangerschap) aangezien T3 een veel kortere halfwaardetijd heeft dan T4.

Conclusies en aanbevelingen

Er is geen reden om bang te zijn om zwanger te worden als u de ziekte van Graves heeft, of gehad heeft! Laat dit echter wel aan uw arts, internist of gynaecoloog weten!
Behandeling met medicijnen (bij voorkeur PTU) voor een te snel werkende schildklier (= hyperthyreoïdie) tijdens de zwangerschap is veilig, en zeker beter dan ‘niet behandelen’ of het op zijn beloop laten van deze ziekte.
Indien u behandeld wordt in verband met de ziekte van Graves is geen reden om af te zien van zwangerschap. Overleg dit met uw arts, zodat een aangepaste dosis medicijnen afgesproken kan worden.
Heeft u ooit de ziekte van Graves gehad, laat dan in het begin van de zwangerschap (in de eerste drie maanden) uw bloed controleren op TSI.
Gebruikt u schildklierhormoon meldt u zich dan zo vroeg mogelijk in de zwangerschap bij uw arts, bv. uw internist, om de dosis te verhogen.
Met PTU (propyl-thio-uracil) kan borstvoeding worden gegeven
6 Weken voor de bevallingen kan de dosis PTU verminderd worden (in overleg met de arts), zodat de schildklier van de baby niet meer geremd wordt. De hyperfunctie van de schildklier van de moeder worden aan het eind van de zwangerschap over het algemeen milder.
Via echoscopie kan aan het eind van de zwangerschap gekeken worden of de schildklier van de baby vergroot is. (het ligt dan gestrekt met het hoofdje naar achteren) Als dit het geval is kan er gekozen worden voor een keizersnede.
Direct na de geboorte is het belangrijk dat er navelstreng bloed afgenomen wordt zodat bepaald kan worden of de baby de antistoffen heeft overgenomen.
Er zal een periode van nazorg zijn waarbij het kindje regelmatig getest zal worden op schildklierfunctie (bloedafname).
Maar vooral: Geniet van uw zwangerschap!